[Ir al contenido]

Nuestros estándares de calidad

Esforzándonos por hacerlo mejor, cada día

Su salud es importante para nosotros. Trabajamos arduamente para asegurarnos de que usted recibe atención médica excelente cuando la necesita. Lo hacemos:

  • Implementando programas y servicios que nos ayuden a garantizar que la calidad de la atención médica que usted recibe es todavía mejor
  • Apoyando a miembros embarazadas y a nuevas mamás con herramientas e información
  • Identificando programas locales en su comunidad, que le ayuden a obtener los servicios que necesita
  • Organizando eventos para ayudarle a informarse sobre nuestro plan y cómo aprovecharlo al máximo
  • Acatando las regulaciones estatales y federales
  • Evaluando nuestros reportes de calidad, para encontrar nuevas formas de ofrecer mejor atención

Más información sobre el control de calidad

¿Tiene alguna pregunta sobre el programa de control de calidad?

Llámenos. Podemos hablar con usted sobre:

  • Qué es el control de calidad
  • Cómo lo estamos haciendo y cuáles son nuestras metas
  • Cómo nos esforzamos para hacer las cosas mejor para usted

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de control de calidad.

Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Administración de casos: Le ayudamos a administrar todas las piezas

La atención médica puede ser algo abrumador. Nuestros administradores de casos pueden ayudarle a que eso se facilite. Sus proveedores saben cómo ayudarle con su atención médica. Pero también ayuda si usted sabe cómo cuidarse. Eso es lo que hacen nuestros administradores de casos.

Como miembro de Amerigroup Community Care, ofrecemos muchos tipos diferentes de servicios. Su administrador de casos trabaja con usted y su proveedor para diseñar un plan de atención médica. Es posible que usted ya esté trabajando con un administrador de casos y sepa cómo comunicarse con ellos.

Si cree que necesita servicios de administración de casos o necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Nuestros administradores de casos también pueden llamarle si:
  • Usted o su médico creen que la administración de casos podría ser de ayuda para usted
  • Usted acaba de salir del hospital y necesita asistencia con visitas de seguimiento a otros proveedores
  • Usted va a menudo a la sala de emergencias (ER) para recibir atención no urgente que podría ser suministrada por su proveedor.
  • Usted llama a nuestra NurseLine de 24 horas y necesita de más seguimiento para la atención en curso
  • Problemas físicos graves y necesita de más ayuda
  • Problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con todos sus proveedores
Su administrador de casos también puede ayudarle con:
  • Cómo configurar servicios de atención médica
  • Obtener referidos y autorizaciones (aprobaciones) previas
  • Verificar su plan de atención
En caso de que llamemos, un profesional de enfermería o trabajador social:
  • Siempre se identifican con su nombre, cargo y posición con Amerigroup.
  • Le detallará lo que ofrecemos
  • Le hablará sobre su salud y la manera en que usted está manejando diferentes aspectos de su vida

Administración de uso: Cómo decidimos sobre la atención médica y los servicios

En ocasiones, tenemos que tomar decisiones sobre cómo pagamos por la atención médica y los servicios. A eso se le llama administración de uso (UM).

Nuestro programa de administración de uso (UM):
  • Investiga cuáles, cuándo y cuántos de nuestros servicios son médicamente necesarios.
  • Siempre se esfuerza por conseguir los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.
Nuestro programa de UM no:
  • Dice a los médicos que se abstengan de proporcionarle servicios o de limitarle o denegarle servicios de atención médica
  • Impide que determinadas personas reciban servicios.
  • Recompensa a los médicos por limitarle o denegarle la atención.

Cómo comunicarse con nuestro personal de administración de uso

Algunos servicios y beneficios de Amerigroup necesitan de autorización previa. Esto significa que su proveedor debe solicitar a Amerigroup aprobar los servicios que el proveedor desea que usted reciba. Servicios que no necesitan de aprobación son:

  • Atención de emergencia
  • Atención médica necesaria luego de una estadía en el hospital.
Nuestro equipo de revisión del uso evalúa los pedidos de autorización. El equipo decide si:
  • El servicio es médicamente necesario
  • El servicio está incluido en sus beneficios de Amerigroup

¿Qué debe hacer usted si Amerigroup no va a pagar por la atención médica que usted cree necesita?

Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo esa atención. Le haremos saber a usted y a su proveedor cuando recibamos su pedido. Usted puede pedirnos que revisemos de nuevo los servicios que:

  • No son aprobados
  • Han sido limitados en términos de la cantidad o duración de tiempo que se solicitaron

¿Tiene alguna pregunta sobre una aprobación o denegación que recibió?

Llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de la utilización o su administrador de casos pueden ayudar a responder a sus preguntas.

¡Su opinión cuenta!

Cada año encuestamos a nuestros miembros sobre los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo, por mensaje de email o en una llamada telefónica, le agradeceremos que la responda. Ayúdenos a mejorar su plan.

Nueva tecnología en medicina y atención médica

Para asegurarnos de que siempre estamos utilizando el tratamiento y equipo médicos que le ayudarán a sentirse lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores se informan sobre todos los cambios médicos más recientes. Ellos estudian:

  • Servicios y tratamiento médicos
  • Servicios y tratamiento de salud conductual
  • Medicamentos
  • Equipo
Ellos también se informan sobre las publicaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos esos datos, ellos consideran:
  • Si los cambios son seguros y útiles.
  • Si los cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que los métodos actualmente en uso.

Esa labor se realiza para ayudarnos a decidir si un nuevo tratamiento o atención deberían de agregarse a sus beneficios.

Usted tiene derechos y responsabilidades

Como miembro de Amerigroup , usted tiene derechos y responsabilidades. Están enumerados en su Manual del miembro. ¿Necesita una copia impresa de su manual del miembro? Llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Sus beneficios y cómo obtener atención médica

¿Le interesa obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? ¡Tome su Manual del miembro!

Ahí puede leer sobre:
  • Atención médica preventiva: averigüe cómo ayudar a prevenir muchos problemas de salud y cómo llevar una vida más saludable.
  • Atención médica preventiva para mujeres: infórmese de cómo obtener acceso a especialistas en salud de la mujer, para servicios de atención médica de rutina y preventivos.
  • Los beneficios y el acceso a la atención médica: obtenga más información sobre sus beneficios y cómo recibir atención médica.
  • Ayuda de idiomas: entérese de cómo obtener nuestra información en el idioma que usted habla en casa.
  • Administración de caso: asóciese con un administrador de casos para mayor información sobre las maneras de obtener atención médica para sus problemas de salud.
  • Derechos y responsabilidades de los miembros: Lea sobre sus derechos y responsabilidades.
  • Aviso de prácticas de privacidad: más información sobre cómo mantenemos protegida su información confidencial.
  • Necesidad médica: entérese de cómo decidimos si la atención es la apropiada para usted, con base en la cobertura y los niveles de atención y servicio correctos.
  • Directivas anticipadas: más información sobre su derecho de utilizar una directiva anticipada (testamento de vida), para tener una en sus registros o a mano si no puede decir a otros qué tipo de atención desea para que se le mantenga con vida. Su proveedor tiene formularios de directiva anticipada y más información sobre el tema.

Nuestro aviso de prácticas de privacidad

La notificación le informa sobre cómo podremos utilizar y compartir sus datos de salud. También le informa sobre cómo obtenemos esos datos. La notificación se ajusta a la Norma de Privacidad establecida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés). Nuestro aviso de prácticas de privacidad está en su  Manual del miembro al igual que en Internet. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711) si desea que le enviemos por correo postal una copia del Aviso de prácticas de privacidad.

¿Ya dejó los años de infancia? Puede que haya llegado la hora de tener nuevo PCP

A medida que entra en la adultez, sus necesidades de atención médica comienzan a cambiar. Si consulta con un pediatra, es posible que desee encontrar un proveedor de atención primaria que trata a adultos.

Los consultorios de PCP para adultos incluyen:
  • Práctica familiar
  • Médicina general
  • Medicina interna

Comience por pedir a su actual PCP que le recomiende un nuevo PCP para adultos. También estamos para servirle. Puede cambiar su PCP en cualquier momento. Es fácil con nuestro  Cambiar su PCP O llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Puntos destacados anuales

En 2017, mejoramos en 30 áreas, incluyendo:
  • Evaluación del índice de masa corporal (IMC)
  • Consejos nutricionales
  • Asesoramiento sobre actividad física