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Decisiones de cobertura

¿Qué es una decisión (determinación) de cobertura?

Una decisión (determinación) de cobertura es una decisión inicial que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos, artículos o medicamentos.

Decisiones de cobertura sobre su atención médica

Una decisión de cobertura sobre su atención médica es una decisión acerca de:

  • Sus beneficios y servicios cubiertos, o
  • La cantidad que pagaremos por sus servicios de atención médica.

Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos

Una decisión de cobertura sobre sus medicamentos es una decisión acerca de:

  • Sus beneficios y medicamentos cubiertos, o
  • La cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Eso se aplica a medicamentos de la Parte D, medicamentos recetados de Texas Medicaid y medicinas de venta libre de Texas Medicaid.

Representante designado

Usted puede solicitar que alguien le represente cuando usted pide una decisión de cobertura. Un representante designado puede ser:

  • Un pariente
  • Un amigo
  • Un defensor
  • Un médico

Llene el formulario de Designación de representante en inglés o español para que alguien pueda actuar en nombre suyo.

Solicitudes para un medicamento que no sea de la Parte D, servicio cubierto por Medicare o servicio cubierto por Medicaid

Usted, su médico o su representante designado pueden pedir una decisión de cobertura, de una de las siguientes maneras:

1. Llame a Servicios para Miembros al 1-855-878-1784. (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. La llamada es gratuita.

2. Envíe a:
MMP Clinical Department
7430 Remcon Circle, Building C, Suite 120
El Paso, TX 79912

3. Envíe por fax a: 1-866-959-1537

Solicitudes sobre un medicamento de la Parte D

Usted o su representante designado pueden pedir una decisión de cobertura de una de las siguientes maneras:

1. Llame a Servicios para Miembros al 1-833-232-1711 (TTY: 711) 24 horas al día, 7 días a la semana.

2. Envíe a:
Plan Medicare-Medicaid (MMP)
Atención: Departamento de Farmacias
P.O. Box 47686
San Antonio, TX 78265-8686

3. Envíe por fax a: 1-844-494-8342

4. Enviar a Formulario de determinación de cobertura

Su médico puede enviar una solicitud en su nombre a través del portal de Internet del profesional que receta.

A menos que se requiera información clínica adicional, tenemos 72 horas para revisar una solicitud estándar y 24 horas para revisar una solicitud urgente de un medicamento que aún no haya recibido. En el caso del pago de un medicamento que ya compró, tenemos 14 días calendario después de recibir su solicitud de revisión. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas para una decisión de cobertura estándar, 24 horas para una decisión de cobertura rápida o 14 días calendario para el pago de un medicamento que ya compró, enviaremos su solicitud a la Entidad de Revisión Independiente (IRE).

Sí. Si necesita una respuesta más rápida a causa de su salud, debe pedirnos que tomemos una "decisión de cobertura rápida". También se conoce como una decisión expedita. Si aprobamos la solicitud, le notificaremos nuestra decisión dentro de 24 horas. Comience enviándonos su solicitud para que cubramos la atención que desea recibir.

¿Cuáles son las reglas para solicitar una decisión de cobertura rápida?

Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si:

1. El plazo estándar de 72 horas podría causar graves daños a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar.

2. Su proveedor dice que usted necesita una decisión de cobertura rápida.

Si usted solicita una decisión de cobertura rápida sin el apoyo de su proveedor, decidiremos si obtiene la decisión de cobertura rápida o no.

Si decidimos no otorgarle una decisión de cobertura rápida, utilizaremos entonces el plazo estándar de 72 horas. También le enviaremos una carta.

  • Esta carta le indicará que si su proveedor solicita la decisión de cobertura rápida, se la otorgaremos automáticamente.

  • La carta también le indicará cómo puede presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar.

Le enviaremos una carta informándole si aprobamos o no la cobertura.

Si la decisión es afirmativa, ¿cuándo podré obtener el servicio?

A menos que se requiera información clínica adicional, tenemos 72 horas para revisar una solicitud estándar y 24 horas para revisar una solicitud urgente. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas para una decisión de cobertura estándar o 24 horas para una decisión de cobertura rápida, enviaremos su solicitud a la Entidad de Revisión Independiente (IRE).

¿Qué pasa si la decisión de cobertura es negativa?

Si la respuesta es No, le enviaremos una carta explicándole las razones por las que decimos No. Si le decimos que No, usted tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos y cambiemos esta decisión mediante una apelar. Apelar significa pedirnos que revisemos nuestra decisión de rechazo de cobertura. Debe solicitar una apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en la carta donde le notificamos nuestra decisión.

La Oficina del Defensor del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) actúa como parte neutral para solucionar problemas de los miembros con su plan de salud.

La Oficina del Defensor de la HHSC trabaja como defensor en su nombre. Ellos pueden responder preguntas si usted tiene un problema o queja y pueden ayudarle a entender qué hacer. La Oficina del Defensor de la HHSC también ayuda a las personas inscritas en Medicaid de Texas que tienen problemas de servicio o facturación. No están relacionados con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. La Oficina del Defensor de la HHSC es un programa independiente y sus servicios son gratuitos.

Puede llamar a la Oficina del Defensor al 1-866-566-8989 (TTY 1-800-735-2989) de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro.

Sitio web: http://www.hhsc.state.tx.us/ombudsman/

Actualizado - 04/03/2020
H8786_20_117495_R CMS Aprobado 02/10/2020