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Quejas y apelaciones

Como miembro de Amerigroup STAR+PLUS MMP, usted tiene el derecho de presentar quejas y de pedirnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado. Se las conoce como querellas y apelaciones.

¿Qué es una querella?

Una querella es una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores, que no se refiere a una decision sobre atención o servicios que usted solicitó.

¿Cómo puedo presentar una querella?

Use una de las siguientes opciones para presentar una querella:

  1. Llame a Servicios para miembros al 1-855-878-1784 (TTY 711) de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, de lunes a viernes. La llamada es gratuita.
  2. Envíe una carta a:
    Plan Medicare-Medicaid (MMP)
    Quejas, apelaciones y querellas
    Mailstop: OH0205-A537
    4361 Irwin Simpson Road
    Mason, OH 45040
  3. Fax: 1-888-458-1406

Asegúrese de incluir tantos detalles como le sea posible sobre su queja.

¿Qué es una apelación?

Si tomamos una decisión de cobertura —referida a la atención o servicios médicos que usted solicitó— y a usted no le satisface nuestra decisión, puede presentar una apelación. Una apelación es un modo formal de pedirnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que ya tomamos.

¿Cómo presento una apelación?

Use una de las siguientes opciones para presentar una apelación:

  1. Llame a Servicios para miembros al 1-855-878-1784 (TTY 711) de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, de lunes a viernes. La llamada es gratuita.
  2. Envíe una carta a:
    Plan Medicare-Medicaid (MMP)
    Quejas, apelaciones y querellas
    Mailstop OH0205-A537
    4361 Irwin Simpson Road
    Mason, OH 45040
  3. Fax: 1-888-458-1406

Para apelaciones de medicamentos de la Parte D, llene el  Formulario de solicitud de Redeterminación por denegación de medicamentos recetados de Medicare  o llame al 1-833-232-1711 (TTY 711) las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Usted debe presentar una apelación dentro de 60 días calendario a partir de la fecha de la carta que le enviamos para informarle nuestra decisión.

El marco de tiempo de la decisión depende del tipo de apelación que usted presente.

  • Medicamento estándar de la Parte D: 7 días calendario (beneficios) o 14 días calendario (pagos)
  • Apelación de servicio estándar (incluyendo medicamentos que no pertenecen a la Parte D): 30 días calendario o dentro de un plazo de 7 días calendario después de que recibamos su apelación para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare
  • Apelación sobre pago: 60 días calendario

Si su salud lo exige, puede solicitar una decisión rápida (acelerada) sobre su apelación. Si usted solicita una apelación rápida, le responderemos en un plazo de 72 horas luego de que recibamos su solicitud de apelación acelerada.

No necesita un formulario de apelación especial. Solo tiene que enviar sus razones por escrito a:

  • Cualquier información (documentos, historia clínica) para apoyar su apelación
  • Un formulario de Designación de representante si usted opta por que otra persona presente la apelación en su nombre
Si decidimos cambiar o suspender la cobertura de un servicio cubierto por Texas Medicaid que fue aprobado previamente, le enviaremos una notificación antes de hacerlo.

Si no está de acuerdo con esto, puede presentar una Apelación de nivel 1 y pedir que continuemos con sus beneficios. Usted debe presentar la solicitud antes o al cumplirse cualquiera de las siguientes condiciones para continuar recibiendo sus beneficios:
  • En un plazo de 10 días calendario posteriores a la fecha en que le enviamos nuestra notificación de acción; o
  • La fecha prevista de entrada en vigor de la acción

Apelaciones por medicamentos de la Parte D

Cuando reciba nuestra decisión sobre la apelación, puede solicitar una revisión independiente. A esta altura del proceso, usted debería establecer contacto directo con la entidad de revisión independiente (IRE).

MAXIMUS Federal Services
Medicare Part D QIC
3750 Monroe Avenue Suite 703
Pittsford, NY 14534-1302
Teléfono: 1-585-348-3300
Fax: 1-720-462-7575

Apelaciones de la Parte C (incluyendo medicamentos no de la Parte D)

Si no decidimos a su favor, su caso se envía a la entidad de revisión independiente (IRE). Le enviaremos una carta para informarle si ocurre esto.

Nota: Si su problema se trata de un servicio o artículo que podría estar cubierto por Medicare y Texas Medicaid, recibirá automáticamente una Apelación de nivel 2 ante la IRE. Usted también puede solicitar una Apelación de nivel 2 (conocido como audiencia imparcial) con la División de Apelaciones de la HHSC. Si la IRE y el estado emiten decisiones distintas, seguiremos la decisión que le sea más favorable a usted.
 

Si su apelación está relacionada con artículos o servicios cubiertos por Texas Medicaid o por Medicare y Texas Medicaid, puede solicitar una audiencia imparcial después de recibir su carta de decisión de apelación que le informa que decidimos mantener nuestra decisión inicial. Contacte por escrito a Amerigroup STAR+PLUS MMP. Nosotros enviaremos su solicitud de una audiencia imparcial a la División de Apelaciones de la HHSC. Usted o su representante deben solicitar una audiencia justa dentro de un plazo de 120 días posteriores a la fecha en la carta en la cual le notificamos que no pudimos cambiar nuestra apelación. Envíe su solicitud por correo postal a:

Coordinador de audiencia justa
Plan Medicare-Medicaid (MMP) STAR+PLUS de Amerigroup
5959 Corporate Drive, Suite 1300
Houston, TX 77036

O puede llamar a Servicios para Miembros al 1-855-878-1784 (TTY 711), lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., hora local. La llamada es gratis. Podemos ayudarle con esta solicitud. Si necesita una decisión rápida por motivos de salud, debe llamar a Servicios para Miembros para solicitar una audiencia imparcial rápida.

Una vez que la División de Apelaciones de la HHSC reciba su solicitud, usted recibirá un paquete de información en el que se especificarán la fecha, hora y lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se realizan por teléfono. Durante la audiencia, usted o su representante podrán decirle al funcionario a cargo de la audiencia por qué se necesita el servicio que fue denegado.

La División de Apelaciones de la HHSC le comunicará una decisión definitiva en un plazo de 90 días a partir de la fecha en que usted solicitó la audiencia. Si usted califica para una audiencia imparcial rápida, la División de Apelaciones de la HHSC debe dar una respuesta en un plazo de 72 horas.

Es posible que podamos continuar sus beneficios a través del proceso de Audiencia imparcial estatal si continúa recibiendo servicios a través del proceso de apelaciones internas y solicita la continuación de los beneficios y una Audiencia imparcial estatal dentro de los 10 días calendario posteriores a la fecha de nuestro aviso que confirmamos nuestra decisión inicial sobre su apelación.

Representante designado

Usted puede solicitar que alguien le represente cuando usted presenta una querella o pide una apelación. Un representante designado puede ser:

  • Un pariente
  • Un amigo
  • Un defensor
  • Un médico

Llene el formulario de Designación de representante y envíelo por correo, para que alguien pueda actuar en su nombre.

Más información

Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su plan de salud o los servicios de Medicaid y qué esperar después de enviar una queja, consulte Cómo presentar una queja en  inglés o español .

Para saber cuántas apelaciones, quejas y excepciones se han presentado ante nuestro plan durante el año pasado o para conocer el estado de su solicitud, llame a Servicios para Miembros al 1-855-878-1784 (TTY: 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. hora local. La llamada es gratuita.

Si siente que ha agotado todas sus opciones con nosotros, usted puede presentar una queja directamente con Medicare

Actualizado - 09/09/2020
H8786_20_117495_R CMS Aprobado 02/10/2020